医疗行为规范与医疗纠纷的防范_图文

医疗行为规范与医疗纠纷的防范

案例 解析

课程结构
医疗行为 规范 医疗纠纷 防范措施

医疗 纠纷的现 状

医疗纠纷 的原因

沟通·告 知 构建和谐 医患关系

医疗纠纷的现状

数量持续增多 性质日益恶劣 方式非理非法 索赔数额畸高 影响越来越大

伤医事件
? 6月5日,陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插

队,左眼球被打破裂。 ? 6月7日昆明医科大学第一附属医院一名值班护士被一名陌生男子用菜 刀砍成重伤。 ? 从5月28日发生在湖北天门市第一人民医院的伤医事件算起,据不完 全统计,20天内,全国范围内,经媒体公开报道的暴力伤医事件至少 已有12起。

伤医事件
? 2016年5月18日13点40分左右,41岁的湖南邵东县人民医院五官科

医生王俊在接诊过程中被患者家属殴打,导致重伤。该院医生和湖 南省专家的抢救,没能挽回他的生命。下午17点15分,王俊被宣告 死亡。 ? 就在王俊去世后的5小时,南京江宁医院的30岁超声科女医生,被患 者家属掌掴、抓扯、踢踹、殴打。 ? ……………… ? 仅2016年5月全国至少8起暴力伤医事件见诸报端……
? 暴力伤医事件:三级医院高于 ? ?

二级医院

80%服务 20%技术

? 公立医院高于
?

民营医院

暴力伤医:为何是中国?为何是现在?
? 鈡南山:“全世界医生都是靠技术吃饭,唯有中国医

生是靠 卖药吃饭”。次均费用逐年升高,欠费停药; 排队3小时,看病3分钟,缺少沟通,产生矛盾,说是 道德问题,不如说是机制问题。逐利机制是导致伤医 事件的最魁祸首。 ? 欠费停药:什么医者仁心,救死扶伤,最起码的契约精 神都没有了 ? 北京积水潭医院:80岁老人骨伤病人就医经历今年4.30 日(周六),5.6手术,麻醉泵,5.7X光检查投诉,5.9 出院,5.10发烧,咨询与医院没关系了,要看去门诊 。

当前医患关系的变化
历史上医患之间是友善的、利益一致的朋友关系。

目前现状:利益冲突明显化
?
? ? ?

有求 济世 朋友 信任

买卖 经营 利益 警惕

二、医疗纠纷长生的原因

?社会原因 ?患方原因
?医方原因

医疗纠纷的产生原因-1
社会因素
医疗改革的市场化, 公益性向营利性转变; 全民法律意识的普遍提高, 自我维权意识日益增强; 某些新闻媒体误导社会公众; 医疗保险费用的制度改革, 自负费用大幅度增加; 文明素质滑坡; 就医环境:不是看病难而是难看病

医疗纠纷的产生原因-2
患者家属因素
(1)患方对医疗结果期望值过高,若达不到预想 效果或发生医疗意外不能接受。 (2)对自身病情的复杂性、严重性缺乏认识,隐 性疾病未被发现者更是如此。 (3)认为只要来到医院,医生就应该包治包好。 (4)心理动机不纯,无论医院是否有责任,一旦 出现不良后果,就纠集人员围攻医院和医务人员。

易发生的患者人群
1. 经济相对困难群体。 2. 熟人朋友托人就医者。 3. 易隐瞒病史(有新目标的干部,心 理误差,病情 过重)。 4. 易忽略病史(未成年女性、单身女贵族)。 5.区域性

要警惕的人群
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?
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一是骄横不讲理; 二是要钱不要命; 三是信巫不信医; 四是固执而不听劝告; 五有高度的戒备心理。 六是部分公费或医保诊断书和其它医疗文献争议

医方因素-3
(1)医务人员(服务、沟通、技术) (2)医院管理 (3)举证不能 (4)“协商解决”助长“医闹”

不被同情的伤害!!!

我们的反思?

? 医生形象被丑化,变成了“白狼”“魔鬼”; ? 医患之间信任缺失。

? 对医生敬畏缺失
? 无力的谴责

我们怎么办?
战 地 医 院 ? 聚众抗议?
严惩伤医 凶手?

不 干 了 ?

国家有关法律措施
? 2002年9月1实施《医疗事故处理条例》
? 2002年4月1日《关于举证若干问题解释》“举证倒置” ? 2010年7月日实施《侵权责任法》7章11条医疗损害

? 2012年《关于维护医疗机构秩序通知》。
? 2015年8月9日中华人民共和国刑法修正案(医闹入刑3-7年)

? 2015年11月1日《刑法》290条,聚众扰乱社会秩序罪 增加医疗一项,最高可判7年 ? 2015年《平安医院创建》

? 2016年3月《关于维护医疗机构秩序通知》

思考与态度
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缓解医患冲突、铲除暴力,有赖于医疗价值、目 的和社会责任的回归;有赖于 法制、理性、诚信、 和包容的社会环境。 近期内纠纷暴力无法避免,只能增加,因此只能 正确应对无法逃避; 临床医学必然面对的挑战; 医患纠纷的发生有深刻的社会背景; 走向法制社会的必然经历; 市场经济的主要特征之一; 只有提高防范能力,别无他途;

医疗纠纷的表现形式:
? 1 严把语言关口——避免 “祸从口出”
? 2 重视病历记载--- 避免 “证据死结”
做手术

? 3 妥善保存证据——避免 “良心贬值”
? 4 加强岗位协作——避免 “错上加错” ? 5 慎重对待熟人-— 避免 “破例惹祸” ? 6 赢得患方信任——避免 “华佗悲剧”

什么样的医生最不受欢迎?
回答的顺序依次是:
? 1.缺乏责任心的医生占92%; ? 2.态度傲慢的医生占72%; ? 3.技术水平差的医生占66%; ? 4.喜欢开检查单的医生占36%;

? 5.看病快的医生占23%。

医疗纠纷易发环节(管理注意)
? 易发科室:急诊、外科、妇科、手术室、手术科 室 ? 易发环节|:诊断、治疗、手术、抢救、收费

? 易发人群:新员工、责任心不强、疲劳过度、傲慢自我 、 技术差、交流沟通差
? 易发时间:节假日、公休日、中午、夜间

? 易发因素:违反诊疗常规、技术水平低、工作不专心、 服务态
度差、思想压力大、疲劳上岗、责任心不强

医疗行为的特点
? 医疗行为是医疗服务行为的简称。医疗

者的职业被认为是公共性的,医疗者从 事的是一种公共服务性职(publiccall), ? 1、医疗行为的伦理性与道德性 ? 2、医疗行为的风险性与相对不确定性 ? 3、医疗行为的高度专业性与技术性 ? 4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求 最大安全性

希波克拉底誓言

南丁格尔誓言

? 余谨以至诚, ? 于上帝及会众面前宣誓:

终身纯洁,忠贞职守。 勿为有损之事, 勿取服或故用有害之药。 尽力提高护理之标准, 慎守病人家务及秘密。 竭诚协助医生之诊治, 勿谋病者之福利。 谨誓!

医学生誓言
? 健康所系,性命相托。 ? 当我步入神圣医学学府的时刻,谨

庄严宣誓: ? 我志愿献身医学,热爱祖国,忠于 人民,恪守医德,尊师守纪,刻苦 钻研,孜孜不倦,精益求精,全面 发展。 ? 我决心竭尽全力除人类之病痛,助 健康之完美,维护医术的圣洁和荣 誉,救死扶伤,不辞艰辛,执着追 求,为祖国医药卫生事业的发展和 人类身心健康奋斗终生。

护士誓言
? 我宣誓:

? 以救死扶伤、防病治病,实行社会主义的

人道主义,全心全意为人民服务为宗旨, 履行护士的天职;
? 我宣誓:以自己的真心、爱心、责任心对

待我所护理的每一位病人;
? 我宣誓:我将牢记今天的决心和誓言,接

过前辈手中的蜡烛,把毕生精力奉献给护 理事业。

防范医疗纠纷的9项措施
一是严格依法行医 二是提高技术水平 三是提高服务质量 四是遵守医疗规范

五是履行告知义务
六是加强医患沟通 七是尊重患者选择 八是强化行风建设
?

九是加强病历管理与书写

医疗纠纷的防范措施
? 一是严格依法行医
依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 1、高度的责任感是实现自我保护的关键。 2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。 3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的 基础。 4、认真写好病历是实现自我保护的前提。 5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。 实现自我保护:首先是法律意识;其次是权利意识; 三是义务意识。 -只有依法保护自己,才能有效的预防医疗纠纷

二是提高技术水平、提高医疗质量
? 为病人提供优质、可靠和安全的医疗质量是消除

医疗纠纷的关键所在。(解决问题)
加强个人技术素养,提高技术水平(学习氛围不浓)

三是提高服务质量
? 主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的

重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务 理念,由被动服务-主动服务-满意服务-感动服务-个 性化服务—差异化服务—体验式服务,努力构建和谐的医 患关系。
? ?努力做到卫生系统规定的“六德、三风”(医心慈、

医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端;敬、静、净) 医德规范 。 (最近视频)可信度,需要我们自尊、自重

四是遵守医疗规范

(血的教训)

? 遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。
? ?1、执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者的知情

选择权,认真履行告知义务,维护患者的合法权。
? ? 2、定好自己的位置:明确职业范围,对疑难问题,及时

请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题, 及时报告,不隐 瞒情节, 立即采取有效的补救措施,把不良后果缩小到最 低限度。
? ?3、严格执行查对制度。

关于误诊问题
□ 主要问题:检查不完善、凭印象诊断。

外科门诊“乳腺癌”误诊案例:患者就诊要求查乳腺,只查体,不做检查, 47天后再诊,患者强烈要求下勉强做“钼靶”检查,诊断“乳腺癌”,而且 已经转移。第一次没做检查无法举证。 儿内门诊“阑尾炎”误诊案例:患儿腹痛就诊,只做血尿常规检查,诊断 “肠痉挛”,对症诊疗2周。患者连续就诊6次,均按“肠痉挛”诊疗;第7次

另1专家接诊考虑“阑尾炎”,请外科会诊,超声检查诊断“阑尾周围脓肿”。

五是履行告知义务
? 医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知

的意义:
? 首先从程序上尊重、保障患方权利,增加与患方沟通

的机会,达成彼此的理解;
? 其次是避免诉讼中出现法律风险,在合法化、人性化

的基础上构建和谐的医患关系。

五是履行告知义务
?履行告知义务的内容 ? (1)对患者病情的告知。
? (2)拟采取医疗措施的告知。

? (3)医疗风险的告知。
? (4)医疗费用等其他事宜的告知。

关于告知纠纷案例
? 案例1:腹股沟疝患者术中发现并发睾丸鞘膜积液,进行

左斜疝修补术,同时行睾丸鞘膜翻转术。
? 存在问题: ? 1、增加术式没有告知; ? 2、术中没请泌尿外科会诊; ? 3、后果:术后睾丸回不到阴囊,疼痛。

? 案例2:“多发性硬化症”患者,一年分别在门诊、病房两次用“甲

强龙”大剂量冲击治疗,二次治疗2周后“双侧股骨头坏死”。
? 会诊意见:诊断明确,治疗没有原则上错误。

? 存在问题:大剂量激素治疗没有履行告知义务
? 案例3:“脑梗塞”患者给予“降纤酶”治疗致脑出血。 ? 会诊意见:诊断、治疗没有原则上错误。

? 存在问题:
? 1、用药前后没有检测“出凝血时间”等相关指标; ? 2、没有履行告知义务

关于用药安全问题
? 案例1:患儿2岁左右,4月27日因“吐一天”就诊,诊断:1、急支;

2、呕吐?。给予“仙力素”(头孢一代)试敏后-静滴,给药约5- 10分钟出现过敏反应,立即停药,给予脱敏等对症治疗。之后又给予 “明可欣”(青霉素类头孢二代)肌注,用药后第二天出现荨麻疹, 家属认为再次出现过敏反应。
? 存在问题: ? 1 、头孢类药物过敏,应改用非头孢类药物,但医生还坚持用头孢类

类药物。
? 2、发生过敏反应病历没有病情记录,只有处置记录。 ? 3、年龄记载错误。患儿2岁左右,出生年月记录2007年1月,3个月就

会走。

六是加强医患沟通
? 医患沟通是诊断、治疗所必需。医患沟通无时无刻不存在

于医患之间,沟通包括肢体和语言2种,从问诊到终止治 疗整个诊疗过程都离不开医患沟通,良好沟通是构建和谐 医患关系,避免纠纷的基础。沟通能力是医生的必备条件。 沟通是告知的有力补充。
? ?技巧:倾听-接受-肯定-澄清-善于提问-鼓励。 ? 沟通产生信任,信任促成和谐,和谐消除纠纷。

六是加强医患沟通
? 多数纠纷源于缺乏医患沟通。如:收费纠纷、办理入院纠

纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。
? 案例1:“下肢动脉血栓”患者行介入诊疗,医疗全程无

原则问题,但年轻医生与患方沟通时说治疗后效果肯定比 现在好,结果治疗后血栓脱落造成严重缺血坏死截肢引发 纠纷。
? 案例2:“胃癌”患者术后考虑内出血,欲行二次手术治

疗,医疗行为无可非议,完全符合医疗常规;但向家属交 待时沟通不好,告诉家属今晚不做手术就的死亡,做了就 能好,结果二次手术后由于感染性休克死亡。

有效沟通
?实践证明:只要医务人员善待患者 ,加强沟通,提供细心和耐心的服

务,就会赢得患者的尊重和认同, 就可避免纠纷。

七是尊重患者选择
患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心,
在法律和伦理上,只有患方才有权决定是否建立这种医患关 系,也只有患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。 对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交 待,征得同意方可实施,同时必须履行监护人签字手续,这 是医疗管理的法律规程,不可或缺。 如:医保患者用自费要没有告知患者家属案例

八是强化医德医风建设
? 1、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩;
? 2、不准开单提成; ? 3、不准违规收费; ? 4、不准参与推销活动和违规发布医疗广告; ? 5、不准违规接受社会捐赠资助; ? 6、不准为商业目的统方; ? 7、不准违规私自采购使用医药产品; ? 8、不准收受回扣; ? 9、不准收受患者“红包”

九、加强病历管理和病历书写
法律凭证 (法宝、财富)

左右不分 男女不分 老少不分 死活不分

? 病历是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映
? 是医院临床医疗过程的法律文书,是医疗纠纷成败的重要 ? 1、病历书写要求:客观、真实、准确、及时、完整、规

范。及时的记录病情变化和诊疗过程,是询证医学的基本

要求,更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根
本法宝
? 要坚决避免和杜绝只说不干、只干不记或说的多、干的差、

记录少的不良习惯

规范病历书写问题
? 存在问题:项目不全、字迹潦草、处置不记录、不写病历等。
? 特别是门诊病历问题尤为严重。 ? 案例1:肿瘤门诊患者骨肉瘤6年术后复查,投诉医生乱检查及没写病

志。检查正确,但没写病历。
? 案例2:手外科患者右手拇指感染急诊就诊,对医生只排X光片,没写

病志,没及时处理病指,不满而投诉。
? 案例3:先心病患者心脏手术后当天死亡,抢救时开胸直视下心脏按

摩,病历中未作记录。
? 警示:只看病,不处置,出现后果就是事故; ?

只处置,不记录,出现后果同样是事故。

客观记录
? 存在问题:客观记录
? 例1:口腔医生备洞中伤到舌头,患者要求医生在病例中

记录,医生再三斟酌,记录如下:备洞过程中不慎碰破病 人左侧舌缘,伤口长0.3cm,深0.2cm,有少量渗血处理: 感染三项检查;(乙肝、梅毒、艾滋) ? 结果:患者凭此记录告赢医院

? 败诉原因:

? 1、医生无过错的概念:
? 不慎:过失也

? 医生认为不是故意就不用承担责任,
? 过错包括故意和过失

错!!!

? 2、医生无证据意识,没有客观记录,应该记录为:
? 备洞后发现左舌缘有伤口,长0.3cm,深0.2cm,有少量渗

血。

类似案例

(健康报6.28病历首页填写规范)

? 1、患者在医院摔倒的记录:
? 错:患者来医院就诊过程中摔倒在地上 ? 正:患者被发现躺在地上

? 2、患者擅自外出的记录:
? 错:患者非要外出,已劝告外面冷,尽量不外出,但病人

坚持,已嘱病人外出要多穿衣服。 ? 正:病人要求外出,值班护士表示不同意,于xx时查房发 现病人已离开病房,于xx时返回。

2、病历管理问题
? 院科两级:病案室归档管理、科室运行管理

。 非医务 人员不得院内传递;非相关人员不得随意查看;复印病案 室负责。 ? 门诊并保存15年 ;住院病历保存30年以上 ,销毁要审批
? 存在问题:纠纷后完善病历,病历真是性丧失。 ? 案例1:患者陈某,2006年1月因骨折行内固定术,术后出

现肺栓塞,抢救无效死亡。当时,患者无法接受,复印病 历带回。2006年12月,家属再次来到医院要求复印病历。 后起诉医院,患方以前后两次复印件不一致,对病历原件 的真实性不认可。
?

沟通·告知 构建和谐医患关系

患者就诊两个目的: 医生应诊两种行为:
? 生物目的:通过医生的治

疗解除症状; ? 心理目的:病人的不安与 焦虑在医务人员的理解与 保证下得到缓解与释放。
? 治疗疾病的技术行为; ? 安慰病人的情感行为。对

病人所感受的焦虑表现出 设身处地的同理心。

一、医 患 沟 通
医患沟通的主体

? 全体医务人员

--主管医生 --其他医生护士 ? 医方的相关人员; ? 患者方面 --患者本人 --患者亲属

患者行使知情同意权应具备的条件
□民事行为能力

—18岁以上或16岁以上靠自己劳动生活;
□神志思维正常;

□有一定判断能力;

具有上述三条件的患者,知情同意权由其本人行使方可有 效,但表示放弃的应履行法定手续。

二、告知内容:
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

什么病 为什么得此病 怎么治 为什么这么治 成功的把握 风险概率 治疗过程 其它治疗选择(替代方案) 帮助病人权衡利弊 病人作出决定

三、特殊检查和特殊治疗的告知
? 有一定危险性,可能产生不良后果的检查和

治疗; ? 由于患者体制特殊或病情重笃,可能对患者 产生不了后果的检查和治疗; ? 临床试验性检查和治疗;
? 对涉及患者个人生活方式或观念的告知;

? 收费可能对患者造成较大

经济负担的检查和治疗;

本人原则

走出告知误区
□克服父权主义— 避免“好心办错事”; □严格当面确认--避免“歧义生事端”; □充分言语交流 -- 避免“做到说不到”; □ 重视告知形式 -- 避免“事倍而功半”;

□ 把握哲学原理-- 避免“顾此而失彼”;

告知中常见问题
? 利弊失衡-真实告知-所有风险?

? 专业术语-通俗告知-患方接受? ? 擅变方案-自主告知 ? 忽略公示告知-影响公平效率 ? 遗漏重要项目-缺少逆行思维 ? 随意修补格式文本-不经对方确认 ? 忽视费用-全面告知

四、医疗告知的形式
□书面告知:应用普遍

□ 口头告知
□公示告知--检验须知

三知情同意权
同意要素
? 理解——患者或受试者对所揭示的必要信

息以及所提出的建议或研究过程的理解。 议或研究过程;

? 决定——患者或受试者赞成该医疗干预建

? 授权——患者或受试者授权对已选择的干

预建议或研究过程进行实施。

对策与建议
? 全面提高医疗质量; ? 加强病历系统管理; ? 提升个人全面素质; ? 强化全员岗位责任。

医疗 质量 病历 管理 全员 责任 个人 素质

提升个人全面素质 必备“六大基本功”
? ? ? ? ? ?

心理分析(心理学) 人际交往(社会学) 行为举止(伦理学) 沟通交流(语言表达) 临床思维(哲学、逻辑学) 自我保护(法学)

? 读行人

希波克拉底:
? 医家有三宝:

?

语言、 药物、针刀。
什么病重要。

? 了解一个人怎么得的病比了解他得的

? 著名医师特鲁多(Trudeau):医学关注的,

是在病痛中挣扎,最需要精神关怀和疾病治 疗的人,医疗技术自身的功能是有限的,需 要沟通中体现的人文关怀去弥补,让我们做 到:

有时是治愈;常常去帮助; 总是在安慰。

医生是最好的职业(健康报6.27)
? 1、医生是对人类贡献最大的人 ? 2、医生是最了解社会的人

? 3、医生是掌握前沿科学的人 (达芬奇机器人、18年卵子)
? 4、医生是最受人尊重的人
(精英职业)

? 5、医生是家庭、个人及朋友健康的守护者

? 6、国家需要医学,人民需要医生

(最需要的人)

吴阶平委员长怎样做个好医生

“高尚的医德 精湛的艺术 良好的服务艺术”

孔子名言:
不患无位,所患已位 ? 不患莫己知,求为何知也
?

?避免纠纷 我们有责

与大家共勉:
医患纠纷因素多, 诸位仁人多困惑。 市场经济新挑战, 抱怨期待皆无用。 千思万虑只一条, 唯有预防最有效。

转型弊端

祝全院平安!

谢谢您全神贯注! 欢迎交流


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